Tai nạn lao động xảy ra như thế nào

Sau mỗi tai nạn, câu hỏi đầu tiên thường là ai sai. Đó là câu hỏi tự nhiên nhưng nó ít khi dẫn tới việc ngăn được tai nạn tiếp theo.

Tai nạn là một chuỗi chứ không phải một điểm

• Nhiều yếu tố xếp chồng lên nhau.
• Từng yếu tố riêng lẻ thường không đủ.
• Chỉ khi chúng trùng nhau thì tai nạn xảy ra.
• Hành động cuối cùng chỉ là mắt xích cuối.
• Các mắt xích trước đó mới là chỗ ngăn được.

Mục cuối là lý do việc phân tích phải đi ngược lên chứ không dừng ở người trực tiếp.

Các yếu tố thường gặp

• Thiết bị thiếu bộ phận an toàn.
• Quy trình không phù hợp thực tế.
• Áp lực tiến độ.
• Thiếu đào tạo.
• Mệt mỏi.
• Thiếu giám sát hoặc giám sát hình thức.

Mục thứ hai là nguyên nhân sâu xa hay bị bỏ qua vì quy trình khó làm thì người ta sẽ tự bỏ.

Khi quy trình không khớp thực tế

• Quy trình viết trên giấy.
• Thực tế làm khác.
• Vì làm đúng thì không kịp.
• Hoặc vì thiếu dụng cụ.
• Mọi người ngầm chấp nhận cách làm tắt.
• Cho tới khi có chuyện.

Mục thứ năm là tình trạng phổ biến và nó là dấu hiệu quy trình cần được sửa chứ không phải người cần bị phạt.

Vì sao đổ lỗi ít hiệu quả

• Dừng lại ở bước cuối của chuỗi.
• Bỏ qua các yếu tố tạo điều kiện.
• Các yếu tố đó vẫn còn nguyên.
• Tai nạn tương tự lặp lại với người khác.
• Và làm người ta giấu sự cố về sau.

Mục cuối là hậu quả nghiêm trọng nhất vì nó làm mất luôn nguồn thông tin để phòng ngừa.

Sự cố suýt xảy ra

• Cùng điều kiện nguy hiểm nhưng lần này may.
• Không ai bị thương nên không ai báo.
• Nhưng nguyên nhân vẫn còn.
• Lần sau có thể không may như vậy.
• Báo cáo là cách rẻ nhất để phòng ngừa.
• Không cần điều tra lớn.

Mục thứ năm là điều đáng được các nơi làm việc khuyến khích nhiều hơn.

Vì sao ít người báo sự cố suýt xảy ra

• Sợ bị trách.
• Nghĩ rằng không có chuyện gì nên thôi.
• Ngại thủ tục.
• Nghĩ rằng báo cũng không ai làm gì.
• Cần môi trường không trừng phạt người báo.

Mục cuối là điều kiện tiên quyết vì không có nó thì mọi hệ thống báo cáo đều hình thức.

Vì sao tai nạn hay xảy ra vào cuối ca

• Mệt làm giảm tập trung.
• Thời gian phản ứng chậm hơn.
• Phán đoán kém hơn.
• Vội để kịp hoàn thành.
• Bỏ qua bước an toàn cho nhanh.
• Muốn về sớm.

Mục thứ năm là hành vi rất phổ biến và nó xảy ra đúng lúc khả năng phán đoán đã giảm.

Các thời điểm nguy cơ cao

• Cuối ca.
• Cuối tuần làm việc.
• Ca đêm về gần sáng.
• Ngày đầu sau kỳ nghỉ.
• Khi có người mới.
• Khi làm việc không quen.

Mục thứ tư là thời điểm ít được chú ý nhưng thói quen an toàn cần thời gian để trở lại.

Người mới và công việc lạ

• Chưa quen thiết bị.
• Chưa biết các nguy hiểm.
• Ngại hỏi.
• Muốn chứng tỏ.
• Nguy cơ cao trong giai đoạn đầu.
• Cần kèm cặp và hướng dẫn kỹ.

Mục thứ ba và thứ tư cộng lại tạo ra một tổ hợp nguy hiểm mà người cũ cần chủ động phá vỡ.

Về việc làm tắt

• Thường xuất phát từ sức ép thời gian.
• Lần đầu thành công nên làm tiếp.
• Dần thành cách làm bình thường.
• Không ai coi là nguy hiểm nữa.
• Cho tới khi điều kiện khác biệt một chút.

Mục cuối là cơ chế của nhiều tai nạn: cùng cách làm đó nhưng hôm nay có thêm một yếu tố khác.

Dấu hiệu cảnh báo trước tai nạn

• Các sự cố suýt xảy ra.
• Thiết bị hỏng chưa sửa.
• Bộ phận an toàn bị tháo.
• Mọi người đều làm tắt.
• Áp lực tiến độ tăng.
• Người mới không được hướng dẫn.

Danh sách này thường đã có sẵn trước mỗi tai nạn và ai cũng biết nhưng không ai nêu.

Sau tai nạn nên làm gì

• Xử lý y tế trước.
• Bảo vệ hiện trường nếu an toàn.
• Báo cáo đầy đủ.
• Ghi lại chi tiết khi còn nhớ rõ.
• Tìm nguyên nhân chứ không tìm người để trách.
• Sửa điều kiện đã tạo ra nó.

Mục thứ tư quan trọng vì trí nhớ về sự việc phai rất nhanh và chi tiết bị thay đổi theo lời kể của người khác.

Điều đáng nhớ nhất

• Tai nạn là chuỗi nhiều yếu tố chứ không phải một điểm.
• Đổ lỗi làm mất nguồn thông tin phòng ngừa.
• Sự cố suýt xảy ra là cảnh báo rẻ nhất.
• Cuối ca là thời điểm nguy cơ cao.
• Quy trình không khớp thực tế thì sẽ bị bỏ qua.

Mục cuối là gốc rễ của nhiều vấn đề an toàn và nó cần được sửa ở mức thiết kế công việc.

Câu hỏi thường gặp